К сожалению, не все заболевания заканчиваются благоприятным исходом. Неблагоприятный исход может быть обусловлен тяжестью или неизлечимостью самого заболевания, атипичностью его течения у данного больного, несвоевременностью обращения пациента к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам и т.д. Иногда неблагоприятные исходы заболеваний зависят от неправильных действий или бездействия медицинского персонала, что выражается в виде врачебных ошибок, ятрогенных заболеваний, а также вследствие так называемых несчастных случаев в медицинской практике. С целью их предупреждения каждый случай врачебной ошибки и дефекта в лечении, особенно приведший к смертельному исходу, должен быть достоянием широкой медицинской общественности, но расследование таких случаев сопряжено с большими трудностями. Это препятствует объективной оценке "врачебных дел", нуждающихся в строгом профессиональном и правовом расследовании. Следует также признать и тот факт, что обычно не каждый случай правонарушения медицинского работника в сфере его профессиональной деятельности регистрируется и становится объектом расследования, так как обращение в правоохранительные органы считается крайним, исключительным шагом. Чаще всего жалобы родственников на неправильное лечение или направляются в вышестоящие органы здравоохранения, а направления в судебные инстанции - большая редкость.
В этой связи очень актуальным и своевременным было создание в 2007 году Министерством здравоохранения специальной комиссии по анализу смертных случаев в больницах республики под руководством главного хирурга Министерства. В нее входят авторитетные и уважаемые профессора и специалисты, в основном хирурги. За время работы комиссия рассмотрела несколько сотен случаев, где каждый случай смерти в больнице подвергся глубокому ретроспективному анализу на основе исследования медицинских документов и опросов лечащих врачей: комиссия определяет правильность тактики лечения, выявляет врачебные ошибки и их влияние на исход, устанавливает степень ответственности врача в смертельном исходе и дает рекомендации Министерству здравоохранения о мерах административного наказания. Основная часть случаев - смерть в хирургических и реанимационных отделениях после хирургических вмешательств. Самыми часто распространенными причинами смерти в медицинских документах указываются тромбоэмболии легочной артерии и тромбозы коронарных сосудов, кровотечения... Но самым парадоксальным в этих ситуациях является то, что очень часто эти утверждения не базируются ни на чем, кроме гипотетических версий лечащих врачей, ответственность которых комиссия рассматривает. Актов патологоанатомического исследования в делах нет. Процент аутопсий в этих делах ничтожно маленький. Объясняется это все очень просто: традиционно родственники не разрешили, это противоречит мусульманским обычаям, закон это допускает, поэтому вскрытия не было.
Насколько подобные объяснения законны? Согласно ст.41 "Патологоанатомическое вскрытие" закона Азербайджанской Республики "Об охране здоровья населения", подписанного 26 июня 1997 года президентом Азербайджанской Республики Гейдаром Алиевым, трупы всех лиц, умерших в лечебных учреждениях
1) во время беременности и родов,
2) от инфекционных заболеваний и подозрении на них,
3) во время и в результате медицинского обследования и вмешательства,
4) при невозможности определения истинной причины смерти подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию, независимо от волеизъявления родственников покойного, то есть закон разрешает учитывать мнение родственников, кроме судебно-медицинских случаев и указанных 4-х групп смерти в больницах.
ArrayЭто означает, что большинство дел, идущих на рассмотрение вышеуказанной комиссии, в большей части случаев должно сопровождаться патологоанатомическими вскрытиями.
Сложившаяся ситуация показывает, что ненаправление главными врачами трупов лиц, подлежащих обязательному патологоанатомическому исследованию, является следствием или правовой неосведомленности главврачей наших больниц, или проявлением их халатности и незаинтересованности в объективном разбирательстве этих случаев. Отмена вскрытий так легко и беспрепятственно допускается руководителями лечебных учреждений, что создается впечатление, что они при этом даже испытывают своего рода чувство облегчения.
Будем откровенны: все или многие отговорки о возможности выдачи тел умерших без вскрытия прикрывают желание главных врачей таким способом уменьшить количество неправильных диагнозов при лечении больных, повлекших за собой неверное лечение. Во многих таких случаях причина смерти остается неясной. Здесь отказ от вскрытия можно сравнить с воздушной катастрофой без выяснения ее причины.
Частые ссылки на религиозную мораль также не выдерживают критики, ибо 1) наши законы указывают на принудительную аутопсию в конкретных случаях; 2) это допускается исламом: не надо быть католиком большим, чем Папа Римский - почему это практикуется в государствах, которые по своему государственному устройству более религиозны, чем Азербайджан, являющийся светским государством. Действительно, ислам считает эту проблему очень непростой, потому что она связана с нанесением ущерба физической целостности человеческого тела, творения Всевышнего, требующего уважительного отношения. Однако аутопсия считается законной в исламе, если она производится в интересах науки и разрешается всегда, когда оно помогает установить истину при расследовании. В мусульманских странах (Иран, Саудовская Аравия, ОАЭ) невозможно игнорировать исследование смерти, если причина ее не установлена.
В принципе вскрытия не приветствуются не только в исламе, но и во всех религиях. Вспомним, как в истории Европы христианство препятствовало внедрению и расширению прозекторской практики, но наука требовала своего. Христианская религия также считает необходимым уважать права и религиозные убеждения семьи по отношению к телу покойного. Однако и здесь тоже считается законным намерение властей пойти против воли семьи в интересах общего блага при наличии серьезных причин.
Будут уместными здесь строки Теофила Боне, написанные в 1679 году: "Пусть те, кто протестует против вскрытия тел, до конца осознают свое заблуждение. Когда причина болезни не ясна, возражения против вскрытия тела не только ничем не помогают безжизненной плоти, но причиняют огромный вред остальному человечеству, поскольку препятствуют приобретению врачами знаний, быть может, необходимых для помощи людям, страдающим той же болезнью. Не меньшего порицания заслуживают и те чересчур чувствительные врачи, которые по лености или брезгливости предпочитают оставаться во тьме невежества, нежели тщательно и усердно искать истину; они не понимают, что, поступая так, становятся виновны перед Богом, перед самими собой и перед обществом в целом".
Продолжим ли мы "оставаться во тьме невежества"? Нельзя недооценивать значения исследований смерти в патологической анатомии и судебной медицине для прогресса медицинской науки и здравоохранения. Нужно что-то делать с нынешней ситуацией, ибо в противном случае мы не сможем выявлять истинных причин смерти и врачебных ошибок, что не позволит нам выработать правильных мер по профилактике и предупреждению аналогичных случаев в будущем. Руководители здравоохранения, ученые, специалисты, правоведы, общественность, СМИ должны усилить санитарно-просветительскую работу в этом направлении.
Считаем, что необходимо ужесточить и административные требования, а Министерству здравоохранения Азербайджанской Республики следует как минимум строго предупредить главврачей об их обязанности исполнять закон и указать им на меры ответственности в случае невыполнения.
Изучение международного опыта исследования смерти показывает разрыв между ситуацией в Азербайджане и в более развитых странах, в том числе и мусульманских. К примеру, в Соединенных Штатах система построена таким образом, что главный судебно-медицинский эксперт штата (Medical Examiner) располагает практически всей информацией о случаях смерти на собственной территории. То есть о каждом случае смерти он получает отчеты, поступающие от:
- экспертов и патологов, проведших вскрытие,
- сотрудников экспертных учреждений, которые без аутопсии исследуют трупы умерших людей с выездом на места с целью исключения признаков насильственной смерти,
- медицинских учреждений, в которых наступает смерть.
В России и некоторых постсоветских странах, как и у нас, после развала СССР отмечались спад в исследованиях смерти, но российские ученые уже начинают бить в колокола, так как в этой стране сегодня смертность превышает рождаемость, и требуется тщательный мониторинг смертности в этой большой стране. Более того, в России стал нередким процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, достигающий 20-25%. Это значит, что в этих случаях из каждых 100 умерших 20-25 больных лечили в той или иной мере ошибочно! Особенно велик этот процент при анализе данных вскрытии умерших не в стационаре, а на дому. По группам важнейших болезней этот показатель достигает 60-80% и более. А это означает, что многие больные, состоящие на поликлиническом учете, годами лечатся неправильно (не от того, чем они болеют), недуг незаметно прогрессирует, и в стационар такие больные поступают подчас уже в инкурабельном состоянии. Следовательно, именно данные патологической анатомии и, в частности, аутопсии бьют в набат в отношении плохого положения дел в стационарах и особенно в поликлиниках. Проблема контроля качества оказания медицинской помощи населению усугубляется в условиях, когда Минздрав не имеет возможности, как прежде, руководить не только бюджетным здравоохранением, но и частным его сектором, что имеет место во многих странах СНГ. Это остро ставит на повестку дня проблему государственного контроля в сфере здравоохранения, и важной структурой, способной к выполнению этой задачи, являются патологоанатомическая и судебно-медицинская службы. Однако действующая нормативно-правовая база, регламентирующая ее работу, не соответствует условиям сегодняшнего дня, инструктивно-нормативные материалы не только устарели, но и не работают, так как чаще носят рекомендательный характер, и за их нарушение практически никто не несет ответственности.
Российские специалисты считают, что, как бы ни пытались объяснить снижение числа патологоанатомических вскрытий (дороговизной их проведения, необходимостью учета прав больного человека и его родственников, религиозными соображениями, довольно распространенным мнением о том, что на современном этапе исследование биопсий существенно перекрывает значимость вскрытия, даже такой точкой зрения некоторых клиницистов, будто бы они сейчас столь хорошо инструментально вооружены, что это вполне обеспечивает высокую точность диагностики, и вскрытие в отличие от прошлых лет уже может их мало чему научить и т. п.), в основе всех этих объяснений лежит одна причина: непонимание значимости аутопсии для прогресса теоретической и практической медицины. Это непонимание, по мнению российских ученых, подтверждается тем, что циркуляры, исходящие из вышестоящих инстанций и касающиеся патологоанатомической службы, в частности, производства вскрытия, подготавливаются людьми, мало компетентными в области медицины или, во всяком случае, без обсуждения с авторитетными специалистами.
Аналогичная ситуация складывается и у нас. В нашей стране патологоанатомическая и судебно-медицинская службы, ответственные за посмертные исследования случаев, указанных выше, совместно сотрудничают в едином Объединении Министерства здравоохранения. С одной стороны, это создает большие возможности для правильного исследования, анализа случаев смерти, смертности в стране. Но, к сожалению, как и в России, к мнению специалистов наши чиновники прислушиваются нечасто. В 2008 году в Азмеджурнале была опубликована статья "О месте и перспективах судебной медицины в системе медицинских наук и здравоохранения Азербайджана", отражающая среди ряда ключевых вопросов развития судебной медицины и пути усиления роли судебно-медицинской экспертизы в исследовании смерти. Статья вызвала широкий резонанс в медицинских научных кругах и множество откликов известных специалистов. Но мало что изменилось с того времени. Мы продолжаем считать, что прогрессивность судебной медицины выражается не только в том, насколько она способна оказать помощь органам правосудия, но также и органам здравоохранения по предупреждению различных видов травматизма, отравлений, врачебных ошибок, профилактике скоропостижной смерти и т.д.
|
